Was sind Therapieoptimierungsstudien?

Dr.Piroska Schmidt arbeitet seit 1982 als Studiensekretärin der MAHO-Studie auf der Hämatologisch/Onkologischen Station im Dr.von Haunerschen Kinderspital

Von 100 000 Kindern erkranken in Deutschland 14 an Krebs (Inzidenz =14), insgesamt 1 800 Neuerkrankungen werden jährlich in den Kliniken diagnostiziert, seit 1980 wurden über 29 000 Erkrankungen gemeldet.

Eigene Daten:
Zwischen 1990 und Ende 2000 wurden im Dr. von Haunerschen Kinderspital 496 onkologische Patienten im Alter von 0-15 Jahren neu aufgenommen, d.h. jährlich ca. 50 neue Kinder. In Nachsorge befinden sich 751 Patienten, die Nachsorgetermine verteilen sich auf 2000 Ambulanztermine/Jahr.

Im Kindesalter treten hauptsächlich Erkrankungen des Blut- und Lymphsystems auf, das heißt Leukämien und Lymphome. Die Leukämien stellen dabei mit etwa einem Drittel der Erkrankungen die häufigste Diagnosegruppe dar, d.h. es erkranken jährlich etwa 600 Kinder an Leukämie. Die zweithäufigste Diagnosegruppe bilden die Hirntumoren. Bei Säuglingen und Kleinkindern treten Krebserkrankungen deutlich häufiger auf als bei älteren Kindern. Mädchen erkranken etwas seltener als Jungen.

Die Heilungsraten sind bei malignen Erkrankungen der Kinder hoch. Fünf Jahre nach Krebserkrankung kann heute realistisch damit gerechnet werden, dass 2/3 der erkrankten Kinder rezidivfrei überleben. In den letzten 30 Jahren gab es einen riesigen Fortschritt bei der Heilung von krebskranken Kindern, seitdem sogenannte kontrollierte multizentrische Studien durchgeführt werden.

Mitte der siebziger Jahre erkannten die verantwortlichen pädiatrischen Onkologen die Notwendigkeit, gemeinsame Studien, eine Gesellschaft und ein zentrales Register zu gründen.

Die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) ist eine Vereinigung von Wissenschaftlern und Ärzten, die auf die Erforschung, Diagnose und Behandlung von Blutkrankheiten und bösartigen Tumoren im Kindes-und Jugendalter spezialisiert ist.

Organisationsstruktur der Pädiatrischen Onkologie und Stand der Qualitätssicherung

Für Kinder mit bösartigen Erkrankungen gibt es in Deutschland seit etwa 25 Jahren für die meisten Tumoren und Systemerkrankungen Protokolle, die diagnostische und therapeutische Empfehlungen enthalten, die sog. Therapieoptimierungsstudien.

Diese Empfehlungen sind durch langjährige Erfahrung und Auswertung der vorangegangenen Studien entstanden. Das jeweils aktuelle Protokoll enthält neue Modifikationen, die das Ziel haben, die Therapie zu optimieren, d.h.
- die Prognose zu verbessern oder
- die Nebenwirkungen bei gleichen Heilungschancen zu verringern.

Es werden Empfehlungen zur initialen (bei der Diagnosestellung), zur Verlaufs-und Nachsorgediagnostik gegeben. Die Therapie wird einschließlich der supportiven (therapieunterstützenden) Behandlung detailliert dargestellt, und eine einheitliche Dokumentation erfolgt sowohl Initial wie auch im Verlauf. Mit der Durchführung von Therapieoptimierungsstudien werden alle wesentlichen, im Kindesalter vorkommenden Tumorarten und Leukämien erfasst. Darüber hinaus gibt es Empfehlungen für das Vorgehen bei Rezidiven.

Am Ort des Studienleiters ist eine Studienzentrale etabliert, die die erforderlichen Daten zur initialen Krankheitssymptomatik, zur Therapiedurchführung, zu den Nebenwirkungen wie auch Daten zum Verlauf der Tumorkrankheit sammelt und dokumentiert. Diese Dokumentation erfolgt zusätzlich zur Krankenakte der teilnehmenden Kliniken. Die Studienzentralen sind für die korrekte Handhabung und Überprüfung der Daten, für regelmäßige Zwischenauswertungen und Berichte verantwortlich. Darüber hinaus leisten die Studienzentralen wichtige und weitgehende konsiliarische Mitberatungsdienste für die beteiligten Kliniken und Referenzbefundung (Knochenmarkdiagnostik, Bildgebung).

Zentrale Service-und Forschungseinrichtungen

Das Kinderkrebsregister in Mainz erhält Informationen über etwa 95%aller pädiatrisch-onkologischen Patienten. Ein Teil der in der GPOH durchgeführten Studien wird dort verwaltet. Bei der Lösung epidemiologischer (potenzielle Ursachen kindlicher maligner Erkrankungen)Fragestellungen kommt im Rahmen der Qualitätssicherung dem Register eine besondere Rolle zu.

Hervorzuheben ist die Arbeitsgemeinschaft "Spätfolgen", weil bei den hohen Heilungsraten in der Pädiatrischen Onkologie die Qualität des Überlebens von besonderer Bedeutung ist.

Von ca. 30 000 registrierten Kindern leben noch 20 000, in regelmäßigen Abständen werden sie nach ihrem Befinden gefragt.

Das Kinderkrebsregister führt regionalbezogene Analysen und Untersuchungen durch, und seit 1993 wird das Auftreten von Zweittumoren nach Chemo- bzw. Radiotherapie erfasst.

Wir brauchen von den Eltern eine Einverständniserklärung zur Weitergabe und Verarbeitung personengezogener Daten, um die Erkrankung nach Mainz bzw. der zuständigen Studienleitung zu melden.

Die gewonnenen Informationen unterliegen der strengen Beachtung des Datenschutzes.
Die wichtigsten Maßnahmen dazu seien kurz genannt:
• Alle Mitarbeiter unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
• Alle Daten werden sorgfältig aufbewahrt und vor fremdem Zugriff geschützt.
• Personenbezogene Daten werden nicht an Andere weitergegeben.
• Die statistischen Auswertungen erfolgen ohne Namensbezug, und es werden nur zusammengefasste Ergebnisse dargestellt, die keinerlei Rückschlüsse auf Einzelpersonen zulassen.

Zusammenarbeit bei den Therapieoptimierungsstudien

Referenzzentren wurden errichtet, um eine qualitative Verbesserung der Diagnosen zu ermöglichen. Hierzu gehört an erster Stelle das Kindertumorregister in Kiel. Dort werden fast alle Tumorpräparate (mikroskopische Schnitte)im Kindesalter zum zweiten Mal untersucht, die Diagnose damit bestätigt oder korrigiert, häufig präzisiert. Diese zweite äußerst kompetente Beurteilung schließt Fehldiagnosen weitgehend aus, die Therapie wird tatsächlich risikoadaptiert empfohlen. Genetische Untersuchungen werden in Gießen durchgeführt, Hinweise auf minimale Resterkrankungen bei Leukämie werden in Rotterdam gewonnen.

Seit 2000 wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF)ein Kompetenznetz Pädiatrische Onkologie und Hämatologie mit folgenden Zielen gefördert:

Durchführung von instituts-und fachübergreifenden Forschungsprojekten
• Verbesserung von Diagnostik und Therapie und damit weitere Steigerung der Heilungsraten
• Erhöhung der Lebensqualität von krebskranken Kindern
• Verständnis der Bedeutung von minimalen Resterkrankungen für die Prognose (MRD)
• Beschleunigte Umsetzung von Forschungsergebnissen in die klinische Versorgung
• Höhere Qualität der Patientenversorgung, insbesondere durch Verringerung der Nebenwirkungen und Spätfolgen von Behandlungen
• Niedrigere Kosten durch Vermeidung von Übertherapie

Zusammenfassung:

Die Behandlung von Krebserkrankungen im Kindesalter ist Hochleistungsmedizin.Sie ist kostenintensiv (pro Patient >50 000 Euro) aber mit Heilungsraten von ca. 70% auch sehr effektiv. In Deutschland werden jetzt über 90% der an Krebs erkrankten Kindern in überregionalen kooperativen Therapiestudien behandelt. Eine weitere Verbesserung der Überlebensraten erscheint immer noch möglich, wird aber zunehmend schwieriger.

Erfolg wird heute nicht nur an Überlebensraten, sondern auch an der Vermeidung von Rezidiven, Zweittumoren und anderen Spätfolgen gemessen. Unter dem Dach der GPOH arbeiten Forschungsgruppen an den Fragen der Behandlung zur Verbesserung der Prognose krebskranker Kinder. Wegen der Seltenheit der Krebserkrankungen im Kindesalter und der aufwändigen Behandlung besteht unbedingt die Notwendigkeit zu einer Zusammenarbeit -